Introducción
En nuestra sociedad, como
respuesta al problema epidémico de la obesidad (1), han surgido grupos de
trabajo con un planteamiento multidisciplinario para tratar los casos extremos
de la denominada Obesidad Mórbida compuestos por Psiquiatras, Nutricionistas,
Endocrinólogos, Cirujanos Digestivos, Cirujanos Plásticos, etc., que suman sus
conocimientos y aportan visiones diferentes y complementarias.
Dentro de esta serie de pacientes
con obesidad mórbida, hay dos subgrupos diferentes en función de si han sido
tratados o no con técnicas quirúrgicas de cirugía bariátrica, que suele
conseguir pérdidas de peso más rápidas que con los tratamientos estrictamente
médico-dietéticos sin cirugía digestiva (2,3). En ambos casos ante el resultado
precoz o dilatado con descensos importantes de peso, la imagen corporal y la
calidad de vida de los pacientes se benefician de la colaboración del cirujano
plástico, que somete al paciente a un protocolo de actuaciones, con
dermolipectomías sobre todo, que se suelen iniciar en la región del faldón o
delantal abdominal.
Pero a veces, de forma
excepcional, como en el caso que presentamos, se sobrepasan los criterios
convencionales y las soluciones tradicionales no parecen resolver el problema,
requiriendo adoptar nuevos planteamientos ante los desafíos que anteriormente
no se resolvían o se dejaban sin tratar bajo la tutela del "primun non
nocere", como en los casos clasificados como "exposiciones
abdominales sin derecho a domicilio", en evisceraciones, hernias etc.,
cuya reposición en la cavidad abdominal se consideraba incompatible con la vida
del paciente por restricción respiratoria causada por el ascenso del diafragma
o por un síndrome de hiperpresión compartimental abdominal (4,5).
Caso
clínico
Mujer de 54 años remitida a
nuestro Servicio desde la Comisión de Obesidad Mórbida de nuestro Hospital,
tras haber sido sometida a tratamiento dietético y haber pasado de 165 Kg. de
peso a 100 Kg.
Fig. 1. Aspecto clínico preoperatorio de la paciente, tras adelgazamiento
sin cirugía previa, mostrando el faldón.
Sólo la impresión de su aspecto
clínico nos planteó varias preguntas por diferentes razones: la psíquica en
primer lugar por su deteriorada calidad de vida y situación anímica sin salida
de su depresión motivada por su condición excepcional, enclaustramiento, etc.
A continuación nos planteamos el
manejo de la paciente en las condiciones en que estaba tanto para su
tratamiento quirúrgico como para su estancia en el hospital, pruebas
diagnósticas, etc. (no podía dormir en cama, no entraba en ciertos sistemas y
aparatos diagnósticos, a penas podía desplazarse....) lo que nos suponía una
estrategia no propiamente quirúrgica, pero sí asistencial
Fig. 2. Colocación de los sistemas estribo-clavo
en el faldón para su manejo con las grúas.
Por último un estudio exhaustivo
de sus características y diagnóstico preciso del faldón y su contenido,
previendo su situación tras la cirugía respecto a su posibilidad y
fisiopatología respiratoria y su condición abdominal tanto de la reconstrucción
parietal como de su situación visceral evitando un síndrome compartimental de
hiperpresión.
En el aspecto
psíquico-psiquiátrico, nos encontramos ante una paciente con un síndrome
depresivo, cuya calidad de vida y previsión de cambiarla era difícil ya que
tampoco confiaba en una solución quirúrgica, lo que requería una fuerte terapia
antidepresiva y una información meticulosa del procedimiento quirúrgico de
tratamiento, para que aceptara la única solución factible a juicio del equipo
de tratamiento.
Se realizaron también estudios
preoperatorios: pruebas de fisiopatología y función respiratoria, analítica
completa, estudios radiológicos y Tomografía Axial computarizada (TAC)
detallada abdominal. Esta última mostró imágenes sobre la composición y los
niveles intestinales del contenido del faldón abdominal. Era necesario saber el
contenido, naturaleza y situación de las asas intestinales, presencia de
megalias, etc. llegando a la conclusión, ante la ausencia de traumatismos o
cirugías previas, de que la evisceración se produjo a través de una diástasis
de los músculos rectos abdominales, irreversible, acompañada de un mecanismo de
linfedema tisular intersticial que seguía actuando como mecanismo expansor del
crecimiento del volumen del faldón de forma irreversibe y con la ayuda de la
gravedad, sin posibilidad de reversión
Fig. 3. Imágenes del estudio radiológico (TAC) de la pared abdominal y del faldón.
Técnicamente al resecar el
faldón-bultoma, comenzaría propiamente el tiempo de la reconstrucción de la
pared abdominal y su diástasis de rectos con una deficiente calidad de tejidos
con infiltración líquida linfedematosa. Ello se agravaba al no poder disminuir
el contenido abdominal, lo que suponía aumentar el continente para dar cabida
al contenido intestinal. No había posibilidad de resección de megalias ni de
cirugía de resección gastrointestinal.
Concretando, la solución tendría
que aumentar la cavidad abdominal a semejanza de los embarazos múltiples o de
gran volumen pero bruscamente, sin período de adaptación y reconstruyendo la
"falla" de la pared abdominal con un material sintético o con un colgajo
autólogo que aportase tejidos de mejor calidad que los linfedematosos. Tanto
una solución sintética firme, como con colgajo autólogo (plan A, o plan B),
deberían conseguir una situación postoperatoria que permitiera la respiración
de la paciente de forma autónoma sin ayuda mecánica a pesar del desplazamiento
diafragmático, permitiendo la extubación anestésica postoperatoria y por otro
lado sin provocar un síndrome compartimental intrabdominal.
Este planteamiento
fisiopatológico de aumentar el domicilio, a modo de embarazo sin período de
adaptación, bruscamente, ha supuesto una idea innovadora basada en un estudio
riguroso del faldón y su contenido: composición, nivel del contenido
intestinal, naturaleza de la diástasis, presencia o ausencia de megalias o
neoformaciones, distribución del contenido abdominal, etc. mediante iconografía
del TAC (tomografía axial computarizada) junto con una valoración y pronóstico
funcional respiratorio de su función y capacidades respiratorias en la nueva
situación postoperatoria (6).
La reconstrucción con cualquiera
de los dos planes: sintético o autólogo (A o B), suponía una nueva pared
abdominal firme y competente, con aumento del continente proporcional al nuevo
volumen del contenido, evitando también el síndrome de compartimental
intrabdominal si se alcanzan cifras de 20-25 mm. de Hg. (7).
Por otro lado, la estrategia para
manejar a la paciente ante nuestra falta de experiencia previa, consistió en un
procedimiento para controlar el "faldón-bultoma" mediante unas grúas
y cinco agujas y estribos introducidos en el faldón por fuera del paquete
intestinal (Fig. 4), con lo que mediante una mesa
con ruedas en la que apoyaba, al seccionar y retirar el faldón, se separaba de
la paciente y así comenzaba el tiempo de la reconstrucción de la pared
abdominal
Fig. 4. Aspecto del faldón colgado del sistema de grúas en el quirófano con doble mesa, una convencional
para el apoyo de la paciente y otra colocada transversalmente por encima, a modo de puente con ruedas
para su desplazamiento, para el apoyo del faldón y facilitar su retirada tras el primer tiempo de resección.
Fig. 5. Retirada del faldón, sobre la mesa descrita y aspecto del resto de la resección colgada
sin completar antes de la reconstrucción.
Las consultas bibliográficas que
encontramos nos fueron de interés en este sentido para el manejo de la paciente
(8).
Retirado el faldón, que suponía
una barrera física, la técnica de reconstrucción consistió en los siguientes
actos quirúrgicos:
1º.- Disección del saco de la
evisceración para su reposición abdominal .
Fig. 6. Aspecto de la disección de la eventración y de la pared abdominal sin faldón.
2º.- Sin despegar el colgajo abdominal dermograso, perforaciones en el reborde costal y espina ilíaca anterosuperior bilateralmente como puntos estables para el paso de los alambres de sujeción por el sistema de túneles hasta la zona de la evisceración
Fig. 7. Maniobra de una perforación ósea para la fijación alámbrica de la malla de polipropileno.
3º.- Colocación de la malla sobrepasando la falla de la diástasis de rectos; se fija y tensiona adaptándola a la reconstrucción deseada con control intraoperatorio de la tensión del sistema
Fig. 8. Sujeción, adaptación y tensado de
la malla sin despegamientos y controlando
su efecto en la presión del compartimento abdominal.
4º.- Colocación de varios drenajes aspirativos (cuatro); sutura del colgajo abdominal sin tensión, resecando las piezas dermograsas que sobran en la adaptación de los bordes de las resecciones. El peso total de los sólidos y líquidos trasudados (linfedema), superó los 60 Kg.
Fig. 9. Sutura sin tensión del colgajo de piel que cubre la reconstrucción parietal.
El curso postoperatorio fue
satisfactorio; la paciente fue extubada el mismo día de la intervención al cabo
de varias horas y permaneció 6 días en UVI, pasando después a planta de
hospitalización normal, con un total de 20 días de estancia hospitalaria, sin
ninguna complicación postoperatoria y comenzando rehabitilación con movimientos
activos y pasivos al cuarto día de la intervención, en la UVI (Fig. 10), que continuó después para
conseguir deambulación sin el contrapeso del bultoma, con un vendaje o faja
abdominal elástica, que podemos ver en la Fig. 11. También recibió tratamiento de
apoyo psiquiátrico. Podemos ver imágenes comparativas entre el preoperatorio y
el postoperatorio en el momento del alta hospitalaria en las Fig. 12-13-14. El postoperatorio a los 6 meses
podemos verlo en las Fig. 15-16.
Fig. 10. Aspecto postoperatorio reciente de la paciente empezando su movilización.
Fig. 11. La paciente con su faja protectora
antes de salir del hospital tras dos semanas.
Fig. 12. Comparativa entre el pre y postoperatorio en el momento del alta hospitalaria.
Visión frontal.
Fig. 13. Visión lateral.
Fig. 14. Comparativa entre el pre y postoperatorio en el momento del alta hospitalaria
con la paciente deambulando con normalidad.
Fig. 15. Postoperatorio a los 6 meses.
Conclusiones
La Obesidad Mórbida requiere un
enfoque y estudio multidisciplinario para su estudio y tratamiento.
En los casos excepcionales, como
el que mostramos, los planteamientos tradicionales que no aportan soluciones
efectivas se han superado para, con un estudio riguroso previo, plantear
soluciones imaginativas renovando conceptos como el del "derecho a
domicilio" que requieren un nuevo tratamiento tanto técnico, como
estratégico.
El aspecto estratégico, requerido
por las dificultades del manejo físico de la paciente, aunque supone una ayuda
en el procedimiento no plantea novedades conceptuales, pero facilita
enormemente la propia cirugía de resección y reconstrucción de la pared
abdominal, posibilitando la actuación de un equipo numeroso de cirujanos, lo
que resulta muy útil en estos casos.
El aspecto diseñado como técnica
innovadora en este caso de reconstrucción abdominal, ha consistido en una técnica
de ampliación del volumen de la misma para evitar un síndrome
digestivo-respiratorio de hiperpresión compartimental.
La reconstrucción planteada, ante
la mala calidad de las estructuras con linfedema, aumento de la grasa y
enfermedad vascular evidente, se diseñó con material sintético (malla de
polipropileno) y una fijación ósea múltiple con alambres de acero a través de
tunelizaciones, evitando así los despegamientos de tejidos, peligrosos en estos
pacientes.
Creemos que aunque las soluciones
técnicas nuevas pueden ser diversas, hay que adaptarlas en cada caso a las
condiciones de cada paciente optando por la de mayor sencillez y seguridad.
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